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災難不會憑空發生,而是關鍵錯誤的連鎖反應。普悠瑪列車翻覆釀18死、187傷悲劇,隨著行政院調查小組及院檢72小時深入調查,事故原因逐漸浮現,台鐵7大致命錯誤造成這場災難性事故,包括台鐵人力不足讓內勤上陣駕駛、列車出現儀表失準、動力異常煞煞停停仍執意前進、關閉自動防護系統(ATP)後,未依規定再打開,在宜蘭站無法排除故障,強行再開,以及駕駛觀測誤判速度,諸多徵兆均未能讓列車停駛,導致最後以140公里時速在新馬站翻覆,鑄成大錯。

普悠瑪號駕駛員尤振仲,昨清晨獲宜蘭地院裁定五十萬元交保。林金聖攝

行政院調查小組認為普悠瑪翻車意外主因是「人為疏失」,宜蘭地檢署偵訊駕駛尤振仲(48歲)後,也認定此案「因過彎超速釀禍」,被檢方以有串供之虞聲請羈押禁見,但宜蘭地院以尤男涉犯的業務過失致死罪本刑5年以下、並非重罪,且現場事證採證完全,認為無羈押必要,昨清晨5時20分許,法官裁定50萬元交保。 

「沒常跑會失去感覺」

調查指出,尤男是具備司機員資格的七堵機務段運轉副主任,平時主要負責七堵機務段司機員排班,在人力不足下偶爾也會出勤駕駛火車。全國火車駕駛產業工會表示,二線主管都是指導駕駛員(教導司機的教官),專業度沒問題,「但若沒常跑會失去感覺」,遇故障或突發狀況,操作和熟悉度較生疏。
宜蘭地方法院指出,合議庭訊問尤男時,他供稱列車自瑞芳站開始動力就異常,車上的速度儀表與另一個時速表不符合,所以他未再察看車速儀表,逕自拉刻度控制車速;而台鐵內部事故通報,該列車在下午3時57分在雙溪站就發現故障,因主風泵壓力不足導致動力被切斷,動力不足,列車行進時煞煞停停,根據台鐵內部簡訊,該列車依計劃在宜蘭站檢修。 

董家家屬將罹難者牌位領上車,帶回台東。陸運陞攝

稱觀速手控僅82公里

但列車前進到大溪站時,尤男就把ATP關掉,他向法院供稱,當時是「經過調度員同意」才關掉,以適度提高列車速度,依台鐵規定,關閉ATP須於下一站龜山站時再打開,但因一直與調度員通話,經過龜山站仍未將ATP打開。
列車在下午4時34分抵達宜蘭,檢查員檢查後依舊無法克服故障問題,台鐵再度發出內部簡訊指出:「經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計劃於花蓮更換編組。」尤男只得再開著有問題的列車繼續前進。
法院根據查扣的行車紀錄,下午4時43分,列車自羅東站離站,2分鐘後列車車速就開始飆升,4時46分,列車時速達120公里,1分鐘後達140公里,但尤男在法院供稱平時有觀速的訓練,而新馬車站月台是大彎道,限速為75公里,尤男稱手拉刻度方式控制車速在82、83公里,不過查扣行車紀錄器顯示,列車到4時48分仍保持在時速140公里,尤男卻未警覺,4時50分,普悠瑪經過新馬站306公尺半徑彎道,因車速過快出軌釀成大禍。 

普悠瑪最後一節車廂昨晚拖離,台鐵力拼今晨五時二十八分開出首班車恢復雙向通車。方萬民攝

 

調度員稱不知關ATP

對調查結果,台鐵局昨僅回應,此案已進入調查和司法程序,該局不便發言。據多名不具名的知情人士表示,依規定ATP僅能在故障下通報關閉,不得自行關閉,但調度員表示未接獲ATP故障通報,否認同意司機關閉。
台鐵官員表示,ATP遭人為關閉後,列車並非一定會超速失控,若司機依SOP沿途確認速限標示和紅綠燈號誌,且落實與車站的呼喚應答,「即便沒ATP仍可安全抵達,且仍得依速限行駛。」但對於尤男觀速和實際車速竟落差之大,令人難以理解。台鐵人員指出,主風泵壓力不足導致動力受影響,列車僅會減速,該列普悠瑪號能開到時速140公里,顯示當時主風泵是正常的。 

交長口頭請辭獲慰留

至於交通部長吳宏謀前天凌晨口頭向賴揆提出請辭想法,但未獲同意。賴清德昨也在立法院向國人致歉,他說已當面慰留吳宏謀,因為還有很多事情需要吳來處理,包括後續的台鐵體檢等等都還需要他來負責。
至於翻車現場清場作業,台鐵表示,事故列車的8節車廂昨晚都運離現場,包括電車線和號誌開始進場修復,評估今有機會力拼清晨5時28分開出首班車,希望可提早雙線通車。 

7要命錯誤

1.代駕上陣 
2.儀表失準 
3.動力異常 
4.關閉ATP 
5.未重啟ATP 
6.故障續駛 
7.觀速失誤 

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